医疗保险这个角色，说起来挺重要——毕竟它是医疗系统里资金体量最大的那一个——但真要问起来，很多年轻人对自己医保账户里有多少钱、每个月扣了多少、看病能报多少，往往是一问三不知。只有等到住院结算、异地就医备案或者去定点药店买药的时候，才会发现原来医保里有这么多门道。

这篇文章会帮你把这些问题理清楚：中国现行的医保制度到底怎么回事、全国医保基金的家底有多厚实，以及其他主要国家是怎么玩转医保这个游戏的。

中国医保的演变之路



每年全国两会期间，“医改”都是热门话题。医保制度从诞生到现在，差不多每隔几年就会有一次大动作。

建国初期，中国实行的是公费医疗和劳保医疗两套体系。公费医疗主要面向国家机关工作人员，看病基本不用花钱；劳保医疗则覆盖城市职工，费用从企业福利基金里出，同样是免费，但效率低下，医疗资源浪费严重，看个小病排队能排半天。农村地区后来搞起了合作医疗，靠村民自己凑钱、公社补贴来解决看病问题，曾经一度覆盖了超过百分之九十的农村人口。不过随着人民公社解体，这套制度在八十年代初期基本退出了历史舞台。

真正意义上的现代医保建设，是从九十年代中期开始的。各地陆续试点建立城镇职工基本医疗保险制度，简称“职工医保”。到了二十一世纪初，政府又在农村地区搞起了新型农村合作医疗，简称“新农合”，由政府财政掏一部分、集体补一部分、个人交一部分，三方合力。

二〇一六年是个重要节点。国家把城镇居民医保和新农合合并成了统一的城乡居民基本医疗保险，至此，中国医保制度的基本框架算是定了下来。

再往后到了二〇一八年，国家医疗保障局正式挂牌成立。原来分散在人社部、卫计委、发改委、民政部等多个部门的医保职能被整合到了一起，统一管理。这标志着中国医保制度进入了新的发展阶段。

从最初解决温饱、防控传染病，到如今关注慢性病管理、推进健康中国战略，中国医保走过的每一步，其实都是顺着社会发展阶段的需求来的。

搞懂医保的几个核心概念

了解医保，先把这几个基本概念弄清楚就行。

从类型上看，中国医保分为两套系统。职工医保主要针对在岗职工和退休人员，按月缴费，由单位和个人共同承担。城乡居民医保则覆盖没有职工医保的人群，包括老年人、学生儿童、农村居民等，每年缴一次费，政府会给予财政补贴。

从账户结构来说，职工医保缴费会分成两笔，进入不同的账户。个人账户里的钱是自己交的，可以在医保定点药店买药、支付门诊费用，用不完还能结转到下一年。统筹账户由单位缴费和个人账户里的一部分钱组成，这是医保基金的大池子，用来报销住院费用、异地转诊费用以及门诊慢性病的费用。

这里有个值得注意的变化。二〇二〇年八月，国家医保局发布了征求意见稿，计划逐步取消职工医保个人账户，全面推行门诊统筹。这意味着以后门诊费用也会纳入统筹报销的范围，减少个人账户的使用范围。



至于缴费标准和报销比例，各地差异非常大。职工医保的缴费基数一般是当地平均工资的百分之六十到百分之三百，单位交工资的百分之八左右，个人交工资的百分之二。城乡居民医保的缴费标准由各地政府决定，以二〇二〇年上海为例，财政补贴力度相当大。

报销方面，门急诊和住院的报销比例不同，而且医院等级越高，报销比例反而越低，这是国家为了推行分级诊疗、引导患者先去基层医院看病的政策设计。具体能报多少，得看当地医保局每年发布的文件。以北京为例，门急诊最高能报百分之五十到百分之五十五，住院费用根据医院等级从百分之七十八到百分之九十七不等。

中国医保的家底有多厚

根据国家统计局公布的数据，二〇一九年全国基本医疗保险参保人数达到十三亿五千四百万人，参保率稳定在百分之九十五以上。这个覆盖率，在全世界范围内都是拿得出手的。

当年全国医保基金总收入是两万四千四百二十一亿元，同比增长百分之十点二，占当年GDP的百分之二点五。总支出为两万零八百五十四亿元，增长百分之十二点二，占GDP比例约百分之二点一。收支增速都保持在两位数，说明医保基金在持续膨胀。

具体看职工医保这块，参加人数是三亿二千九百二十五万人，比上一年增加了一千二百四十四万人。其中在岗职工两亿四千二百四十一万人，退休职工八千六百八十四万人，在职职工和退休职工的比例大概是二点七八比一。职工医保基金收入一万五千八百四十五亿元，增长百分之十点七。参保人员在医疗机构和药店的总花费是一万四千零一亿元，其中医院费用一万一千九百七十一亿元，药店个人账户消费两千零二十九亿元。算下来人均医疗费用三千七百二十三元。

再看城乡居民医保，参加人数十亿两千四百八十三万人，比上一年略有下降。基金收入八千五百七十五亿元，支出八千一百九十一亿元，分别增长百分之九点三和百分之十五点一。居民医保的人均筹资标准是七百八十一元，其中财政补贴五百四十六元，居民自己掏二百五十三元。居民医保的人均医疗费用是一千四百零六元。

从这些数据能看出个很明显的事实：职工医保的人均医疗费用是城乡居民医保的二点六倍左右。这背后反映的是报销比例和筹资标准的差异。

全球医保模式哪家强



医保制度不是中国独有的产物，全世界各国都在探索如何让国民看得起病。总的来说，医疗保障体系已经成为现代文明的重要标志。

在全球范围内，大多数国家的医保都是医疗服务最大的买单方。英国的这个比例超过百分之九十，中国大概在百分之七十左右，美国则比较特殊，主要是市场化运作，只有特殊群体才由政府保障。

英国的医保模式在全球范围内都很有代表性。二〇一二年伦敦奥运会开幕式上，舞台中央专门设计了一个环节，展示了NHS（国家医疗服务体系）的护士和医生方阵，这让英国人觉得特别骄傲。

NHS的核心原则是“免费准入”——只要是英国居民，看病基本上不花钱。这套体系分为三个层级。初级医疗由全科医生（GP）提供，英国百分之九十九的居民都有自己的注册全科医生，这些医生按区域划分，为居民提供二十四小时的健康咨询、诊断和预防服务，有点像居民的“家庭医生”。二级医疗是社区医院和区域综合医院，床位在五十张左右的社区医院服务本地居民，区域医院负责更大范围的综合诊疗，患者需要通过全科医生转诊才能到上级医院。三级医疗则是大型教学医院和专科医院，主要接收下级医院转诊的复杂病例。

全科医生的收入来自政府购买服务，政府根据他们负责的居民数量和服务质量支付费用。二三级医院的医生则直接受雇于NHS体系，按月领工资。

美国的医疗保障体系就复杂多了。美国是全世界医疗支出最高的国家，不管看绝对值还是占GDP的比例，以及人均医疗费用，都是世界第一。但有意思的是，美国并没有像欧洲那样搞全民免费医疗，政府在医疗保障领域的干预非常有限。

美国的医保体系大致可以分为几个层次。最主流的是企业医保，由雇主为员工购买保险，这是美国人最主要的医疗保障来源，覆盖了大部分在职员工及其家属，保障水平通常比较高。

然后是政府提供的公共医疗保障计划。最主要的是Medicare和Medicaid这两个项目。Medicare主要覆盖老年人和残疾人，是一种社会医疗保险；Medicaid则面向贫困人口、失业者和残疾人，是一种医疗救助项目。此外还有针对军人、退伍军人、印第安人等特殊群体的医疗保障计划。

除此之外，还有一些地方政府卫生机构为低收入和无保险人群提供的基本医疗服务，但这些服务质量和连续性都比较差。

美国医疗体系有个显著问题：专科医生过剩，全科医生不足。大量专科医生实际上在做全科医生的工作，造成了医疗资源的浪费和配置的低效。

写在最后



说了这么多，可以看出中国的医保制度其实一直在路上。从制度设计到落地执行，从筹资标准到报销比例，各地的差异非常大，但总体方向是朝着更广覆盖、更高保障的方向走的。

英国模式强调政府包办，美国模式依赖市场力量，中国的制度设计更像是在两者之间寻找平衡，既要保证基本公平，又要兼顾可持续性。这个平衡木走起来并不容易。

对于经常和医疗行业打交道的人来说，了解医保制度不是可有可无的知识，而是必备的基础功。只有清楚制度是怎么设计的、钱是怎么流动的、报销是怎么操作的，才能真正理解这个行业的运作逻辑。